پیوند ها

نام فایل : نقش RCA در ایمنی بیمار و بهبود کیفیت خدمات
فرمت : .ppt
تعداد صفحه/اسلاید : 20
حجم : 3262 کیلوبایت
چه اتفاقی افتاده است؟
چرا اتفاق افتاد است؟
چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود ؟تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی
Root Cause Analysis seeks to identify the origin of a problem.
RCA assumes that systems and events are interrelated..
Youll usually find three basic types of causes:
Physical causes – Tangible, material items failed in some way (for example, a cars brakes stopped working).
Human causes – People did something wrong, or did not do something that was needed. Human causes typically lead to physical causes.
Organizational causes – A system, process, or policy that people use to make decisions or do their work is faulty .
*
20 Aug. 2010
*
1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با خطاي درماني
2- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با واكنش هموليتيك بعلت تجويز خون يا فراورده هاي خوني ناهمگون و ناسازگار ( تزريق گروه خون اشتباه
3- مرگ يا ناتواني جدي مادر در زايمان طبيعي يا وضع حمل حاملگي هاي كم خطر موقع ارائه خدمات مراقبتي
4- مرگ يا ناتواني جدي بيمار مرتبط با هيپوگليسمي كه موقع ارائه خدمات مراقبتي شروع شود .
....
برچسب های مهم